Universidad de Tel Aviv. Dr. Carlos Gordon. La mayoría de los problemas de mareos y vértigos son tratables

El Dr. Carlos Gordon es Prof. de Neurología en la Facultad de Medicina Sackler de la Universidad de Tel Aviv y Neurólogo Senior y Director de la Clínica de Trastornos del Equilibrio y Mareos del Hospital General Meir, en Kfar Saba, ha hecho grandes aportes en el campo del equilibrio y en la neurociencia vestibular y ocular-motora. Es reconocido internacionalmente especialmente por sus trabajos en neuro-otología y mareos y ofrece conferencias sobre esta especialidad en diferentes partes del mundo.

AJN.- Cuál es el desarrollo de la Neurología en Israel y su involucramiento en esa especialidad de la medicina?

 

Dr. Carlos Gordon.-En general se puede decir que Israel tiene un nivel en medicina bastante alto, considerado mundialmente. El médico israelí está conectado con lo que pasa en todo el mundo. Llegué a Israel en 1975, luego de estudiar en Mendoza, mi provincia natal, y me recibí en la Universidad Nacional de Córdoba, con el tiempo comprendí que la medicina en Israel estaba abierta a todo el mundo. Desde la creación del Estado, la medicina básica, la medicina interna y también los departamentos de Neurología estaban influenciados por la tradición europea, lo que a partir de los  años 80 se fue modificando a la influencia de la tradición estadounidense. Generalmente el médico que terminaba su especialidad en Israel se iba a hacer alguna súper especialidad, a América por dos o tres años. Hoy está cambiando porque el nivel realmente aumentó, hay un porcentaje de mujeres y hombres médicos que se quedan a hacer la súper especialidad o entrenarse con los que ya han hecho su especialidad afuera; también están los que van a Europa, se estila mucho que cuando el médico terminó la residencia y es especialista,  va a hacer cursos en algún centro especializado de Estados Unidos.

 

AJN.- Usted ¿cómo se perfeccionó?

 

C. G.- Cuando llegué a Israel hice el año de internado en Beersheva y siempre tuve orientación neurológica o de ciencias neurológicas, pero antes de hacer la especialización realicé un doctorado en sueños, en dormir y soñar en el Technion y al terminar debía decidir si seguir en ciencia pura básica o en especialidad clínica; pero como ya me tocaba hacer el ejército, lo hice como médico y luego firmé un contrato, por unos años más.

 

AJN.- Eso era su vida

 

C. G. – Por supuesto, la medicina y algo relacionado con comportamiento neurológico y por supuesto que si iba a clínica me iba a dedicar a la Neurología y a lo mejor en ciencias básicas. Dentro del ejército también estuve implicado con la Neurología, con lo que es la cinetosis, los mareos. Estuve en la Marina, y el problema de los marineros es que se marean, tienen nauseas y vómitos, y no pueden ejecutar las tareas en el mar, así que estuve en un departamento que se dedicaba a estas cosas: la investigación y el tratamiento de personas susceptibles; y también todo lo relacionado con la medicina marina: problemas de buceo, de compresión. Durante mi contratación hicimos un pequeño instituto de investigación sobre estos temas, que todavía continúa con otra persona como encargado. Luego hice la especialización en Neurología, en uno de los hospitales más grandes de Israel, en el Beilinson, en Petah Tikva, uno de los hospitales más grandes adjunto a la Universidad de Tel Aviv y quizás de Kupat Jolim (Organización del mantenimiento de la salud). Al terminar la especialidad viajé a hacer una especialidad relacionada a los problemas de trastorno del equilibrio, vértigos, mareos, en Canadá, donde estuve dos años como investigador invitado por el Departamento de Neurociencias de la Facultad de Medicina de la Universidad de Calgary, Alberta. Al volver a Israel ingresé al cuerpo académico de la Universidad de Tel Aviv y a uno de sus hospitales asociados, el Meir de Kfar Saba.

 

AJN.- Qué tareas realiza

 

C. G.– Neurología, en realidad estoy en un área que se divide en otorrinolaringólogos y neurólogos. Estoy en la parte neurológica que abarca los problemas desde la parte receptiva que es el oído interno a la parte vestibular, pues el oído no solamente escucha sino que nos mantiene el equilibrio con sus vías, con sus nervios hacía el sistema nervioso central y todas las conexiones; el neurólogo tiene una amplia visión de esos problemas, que desde el punto de vista clínico básico son realmente muy impactantes, por eso estoy muy contento que nos hayan invitado a un Congreso de Clínica Médica y no de Neurología, pues en los últimos 20 años o 15 años se ha producido un importante cambio en mi especialidad.

 

AJN.– Explíquenos al respecto

 

C: G.- El vértigo, que es la sensación o la ilusión de movimiento, el paciente siente que el medio le da vuelta, que todo el mundo gira a su alrededor o al revés, es una sensación donde pierde el control, porque es inesperada que no es una pérdida de audición, todos sabemos lo que es escuchar y oír, pero nadie sabe lo que es el asunto del equilibrio hasta que no tiene una falla aguda. Generalmente esto viene acompañado de vómitos, nauseas, de inestabilidad postural. Son cuadros que hoy, en la mayoría de los casos, pueden ser diagnosticados certeramente y tratados también muy bien. Hay casos como en el vértigo posicional, con maniobras terapéuticas físicas o de fisioterapias y no con drogas. Por supuesto que es un campo muy extenso y todavía en desarrollo y prácticas para el diagnóstico y el tratamiento, que pusimos énfasis en este simposio, Donde nos referimos a un trabajo titulado “Cinco causas de vértigo clínico de saber diagnosticar y tratar”, que sin mucho entrenamiento, el médico general puede diagnosticar y tratar; y saber, porque hay cosas que pueden ser realmente peligrosas, no es “tómese la pastillita se le va a pasar”.

 

AJN.- ¿Hay muchos grados de este vértigo, puede pasar una vez o la gente lo tiene frecuentemente; cuándo es severo y cuándo es menos preocupante.

 

C. G.- En líneas generales todos los ataques de vértigo son generalmente benignos y tratables, pero hay que saber que hay casos que pueden ser muy peligrosos, casos generalmente graves de isquemia o problema vascular del tronco cerebral o el cerebelo que pueden producir, incluso en casos agudos la muerte con algunos infartos del tronco, o del cerebelo que pueden ser fulminantes.

AJN.- El mareo que a veces alguien, tiene es el famoso vértigo del que tanto se habla hoy en día.

 

C. G.- Hay que diferenciar entre mareo y vértigo. Nosotros tratamos de diferenciar entre mareo, que es una sensación de inestabilidad, que muchas veces el paciente dice ‘siento que me voy’ o ‘siento que no estoy muy estable, que no estoy muy enfocado, la cabeza no me anda bien, o estoy mareado cuando viajo’. A eso, le decimos, son mareos, la palabra sería dizziness en inglés. El vértigo en realidad es una ilusión de movimiento. El paciente ve movimiento, si abre los ojos el va a ver que tiene una calesita frente a los ojos, todo el mundo le va a dar vueltas y le va a girar, si abre los ojos va a ver que gira, si cierra los ojos va a sentir que gira. Por eso muchas veces le digo al paciente ‘en el momento que lo tengas, porque muchas veces eso viene y se va, abre los ojos y trata de mirar un punto, si esto te da vueltas quiere decir que eso es vértigo’. El paciente sabe que el mundo es estable pero el mundo le está girando a su alrededor, por eso es una ilusión, no es una alucinación. En la alucinación el paciente piensa que eso es real, el paciente sabe que el mundo es estable pero de repente le está girando y ahí no hay control, él no lo puede parar. No puede taparse los oídos, hacer algo.

 No puede parar el mundo y por eso muchas veces va acompañado de la sensación de ansiedad y de miedo profundo, generalmente acompañado de nauseas y vómitos. Ese es el cuadro vestibular porque el aparato que está dañado o está alterado en ese momento, transitoriamente o con una falla prolongada es el aparato vestibular, ya sea en los receptores que están en el oído interno, el nervio vestibular que va al tronco cerebral, el tronco cerebral o el cerebelo que están asociados a estos centros del equilibrio.

 

AJN.– Cómo funciona el miedo del paciente?

 

C. G.- Es por la reacción, porque esto es incontrolable e inesperado. Doy un ejemplo, la gente que tiene una alteración sensorial de otro tipo, una ceguera repentina, de un ojo no ve bien o queda ciego de un ojo, o repentinamente queda sordo o tiene acúfenos, ruidos en un oído, son cosas que nosotros lo conocemos. En el momento en que se da un vértigo, es una cosa no conocida, inesperada y entonces va asociado a mucha ansiedad y miedo. La gente viene con un problema, una pequeña infección o un vértigo posicional, que se producen generalmente cuando el paciente se despierta en la cama, cuando gira de un lado para el otro y se mueve en la cama o cuando se quiere levantar. Todo le empieza a girar y piensan que han tenido un accidente cerebro vascular o un infarto cardíaco, porque muchas veces esto va acompañado por sudoración, está pálido por las nauseas y los vómitos y piensan que se van a morir, y muchas veces estos problemas son diagnosticados en la guardia, pueden ser diagnosticables con pruebas relativamente simples clínicas, no solamente por el neurólogo o el otorrinolaringólogo. Eso fue en lo que hicimos énfasis en este simposio, todas las cosas que el clínico debe conocer, porque el desarrollo de esto desgraciadamente nos ha llegado a los neurólogos y a los otorrino pero no a los clínicos médicos, a los médicos de familia. Son cosas que se pueden aprender relativamente fácil, para diagnosticarlas e incluso tratarlas. Los fármacos generalmente no dan mucho resultado, únicamente lo hacen en la parte aguda, y hay que saber diagnosticar si es un vértigo que puede ser peligroso o es un vértigo banal o benigno, que va a pasar o que se puede tratar.

 

Otro vértigo que no es vértigo, que es mareo, es la cinetosis, los mareos de mar o de los viajes, la sensibilidad a los movimientos de gente que viaja en ómnibus y se marea, se siente mal. Esto pasa por una desincronización de los sistemas que no mantienen el equilibrio, solamente el sistema vestibular. Son los sistemas que nos orientan en el espacio que es la visión, yo sé donde están las cosas más lejos, más cercanas, etc., el sistema vestibular del que hablamos que nos mantiene el equilibrio, el sistema que se llama propioceptivo, el sistema muscular y de tendones que yo se la posición de mis miembros, yo estoy en estos momentos sentado con mi pierna no cruzada o cuando estoy parado y eso me da también la sensación de estabilidad, que la tierra es estable. Cuando estoy, por ejemplo navegando, la plataforma no es estable, tengo una estimulación vestibular que no es normal porque yo he nacido para estar en la tierra no en medios que se mueven y muchas veces si estoy encerrado en una cabina, la cabina se mueve conmigo y la vista no me da la sensación de que me estoy moviendo y entonces se produce un conflicto de estas sensaciones, nauseas y vómitos para los que son muy sensibles. Por eso se dice que el que está navegando salga afuera, vea el horizonte y ajuste nuevamente la vista con el aparato vestibular y con la sensación propioceptiva, pero hay gente que es muy sensible. 

Hay un vértigo que se llama vértigo fóbico, que realmente no es vértigo. Es gente que dice que ‘no está en foco’, que siente un pequeño mareo cada vez que va a lugares donde hay mucha gente, como los malls, escaleras mecánicas y se siente desequilibrado pero no es que el mundo le da vueltas, que muchas veces cuando se para o quiere andar tiene que apoyarse un poquito. Eso es una entidad que se llama mareo crónico y otros le dicen vértigo postural fóbico, pero realmente no es vértigo en el sentido que el mundo no se le mueve, es una sensación interna que tiene todo tipo de explicaciones, que muchas veces viene después de un trastorno físico o psicológico, y tiene diferentes tipos de tratamientos con ejercicios, con fármacos.

Y el último, que a lo mejor es muy interesante y hay que recalcar para todos los clínicos, lo que se llama el vértigo cervical. No existe el vértigo cervical, es una entidad que cuando yo estudiaba  se hablaba mucho y hoy en día también: los mareos o los vértigos son por problemas de la columna cervical. Eso ya está demostrado que no existe. Si hay trastornos cervicales que comprimen un poco algunos nervios que van al cuello o a la médula cervical, puede haber algún tipo de inestabilidad, pero no vértigo en el sentido que el mundo se mueve frente a los ojos. Lo que pasa es que muchas veces los problemas de vértigo y especialmente los vértigos posicionales, la causa es porque partículas existentes dentro del aparato vestibular del oído interno, que normalmente tiene que estar en un lugar se desprenden pequeñas y entran en otro lugar, en uno de los conductos del laberinto vestibular. Si están ahí a cada movimiento de cabeza o de cuerpo cuando se acuesta o levanta la cabeza hacia atrás o cuando se agacha, esas partículas se mueven porque están en un medio líquido, producen estimulación del aparato vestibular y vértigo, en ese momento y por unos segundos hasta que estas partículas dejan de moverse y se depositan, el mundo le da vueltas. Depende de la cantidad de partículas y de la sensibilidad del paciente. Hay unos vértigos terribles cuando se acuestan o levantan la cabeza de atrás, pero estos son vértigos que se ven, pero nada que ver con las cervicales. Pasa mucho en la gente mayor y todavía se piensa en el concepto de vértigo cervical o el paciente mismo viene y dice ‘son las cervicales’ y no sabe lo que es. Esto es tratable totalmente, hay maniobras de reposición para que esas partículas puedan volver al lugar de donde salieron, son ejercicios, tienes que acostar al paciente y hacerlo girar en una dirección, con unos cuidados movimientos de cabeza y de cuerpo para que estas partículas vuelvan a su lugar. Estos tratamientos son muy eficaces en un 80 al 90%, con un tratamiento de cinco minutos de reposición y les para los vértigos. Esto no tiene nada que ver con las cervicales.

AJN.-  Hoy en día los niños nacieron y viven de una manera postural distinta debido al uso de computadoras y demás elementos tecnológicos, en su especialidad están estudiando estos fenómenos.

 

C.G.- Es muy interesante la pregunta. No pertenece al dominio específico, a esto lo llamamos neurotología o otourología, y tiene que ver como se diseña el ambiente, de cómo hay que sentarse, de cómo ver el computador. Hay algunas cosas escritas sobre esos cuadros, pero no de vértigo. Generalmente son dolores de cabeza con un poco de mareos que la gente dice ‘desde que estoy trabajando en un medio sin ventanas o sin iluminación sufro un poco de mareo, no de vértigo, generalmente con dolor de cabeza’. Esto es algo de los últimos años que se está tratando de ver  Como he dicho todo vértigo, todo problema de equilibrio está relacionado con un problema de orientación espacial. Cuando hay una interacción no normal, no natural, diríamos, entre el aparato de equilibrio, el sistema vestibular, el sistema visual y el sistema propioceptivo de la postura, el tema postural: Si en el medio que está uno no concuerda la información visual con la vestibular y con la postural, puede causar problemas de mareo, no de vértigo. Y esto con las nuevas tecnologías, el estar tanto tiempo en la computadora viendo cosas con mucho movimiento, juegos con mucho movimiento, por ahí hay gente a la que le desencadena un malestar pero no es realmente vértigo.

 

AJN.- Cuál es el papel que en su vida de la Universidad de Tel Aviv y qué está haciendo  en este momento?

 

C. G.– Uno puede hacer la carrera profesional en un hospital o en la clínica pública o privada y ser un profesional en la medicina, como hay muchos. Yo estoy en la orientación académica, quiere decir conectado con la Universidad de Tel Aviv. Eso me compromete a estar en un hospital que tiene que estar afiliado a la Universidad de Tel Aviv, el Meir está a 18/20 kilómetros de la universidad donde tengo que a dar clases, estar al tanto de todo tipo de desarrollo de lo que pasa en el mundo entero para enseñar no solamente a los estudiantes de la universidad sino también a los residentes y necesito, por supuesto, publicar en las revistas médicas profesionales, hacer trabajos de investigación y es lo que estoy haciendo en realidad en mis temas: trastornos vestibulares, de equilibrio y también de movimiento de ojos, porque todo esto está relacionado con movimientos de ojos, y con enfermedades neurológicas también del cerebelo. Investigamos ahora problemas degenerativos del cerebelo, enfermedades degenerativas del sistema nervioso que causan problemas de coordinación, problemas de equilibrio, de mareos y vértigo. Se hacen por supuesto trabajos de investigación básica y clínica para detectar estas enfermedades, diagnosticarlas y tratarlas.

Yo soy catedrático de la Universidad de Tel Aviv en la rama clínica de neurología, en el departamento de Neurología de mi hospital, que es clínico, y en el departamento de Neurología Clínica en la Universidad.

En el último tiempo estamos muy abocados a un programa de investigación sobre una enfermedad específica degenerativa especialmente del cerebelo que se ha detectado en Israel únicamente en la comunidad que viene del Yemen. Esta es una enfermedad de las enfermedades degenerativas cerebelosas, de la que hay como 30 tipos inscriptos, y la que investigamos es la número tres. Se pensaba que era únicamente de descendientes de portugueses que habían estado en las Islas Azores, en el medio del océano Pacifico, y ahí se describieron dos familias, una Max Chatov y otra Iosef, y de todos los afectados se decía que eran descendientes de esas familias, que algunos sostienen que han sido marranos o sea que fueron judíos, pero que no está probado. En Israel en los ‘90 se describió la primera familia con esa enfermedad, que provenía del Yemen, nada que ver con los portugueses. Esta es una enfermedad que está en todo el mundo, más en Portugal y en Brasil por los descendientes portugueses pero también en Europa, en Japón, se la ha detectado en los aborígenes de Australia, y en Israel tenemos únicamente pacientes del Yemen. Hoy tengo unos 40 pacientes, de unas 15 familias, son todos yemenitas y no encontramos en Israel quien no sea yemenita, así que desde el punto de vista genético y antropológico es muy interesante; y si bien no puedo entrar en detalles, la genética de esta enfermedad se conoce muy bien, es muy conocida el defecto genético a otras enfermedades degenerativas del sistema nervioso, que justamente están a lo mejor más investigadas que está enfermedad y no tienen tratamiento. Se está tratando de buscar tratamientos y se está tratando de ver cuando la enfermedad empieza. La sintomatología de estos pacientes empieza por trastornos de equilibrio, coordinación y es muy probable que los signos de la enfermedad empiecen antes que el paciente los detecte. Es decir hay enfermedades degenerativas que nosotros sabemos que el paciente, si vive lo suficiente, las va a tener porque hoy se puede hacer el diagnóstico genético antes que la enfermedad empiece. Está es una enfermedad que empieza  entre los 30 ó 40 años y hay casos de pacientes en que empieza a los 60 o 70, pero se puede hacer el diagnóstico genético y evitar que la enfermedad pase a nuevas generaciones para que una paciente, con los métodos de fertilización tenga hijos sanos.

Estamos investigando si hay algún tipo de trastorno en el movimiento de ojos, que se pueden detectar en gente que se ha hecho el análisis genéticamente positivo y todavía no tienen los síntomas, ellos se sienten bien, y entonces estas investigaciones son importantes para saber si hay algún tipo de tratamiento y cuando hay que empezarlo.

Un problema muy candente y especial en este tipo de enfermedades es cuando empezar el tratamiento sí es que lo hay y estamos viendo qué tipos nuevos se pueden investigar: nuevos tipos de tratamiento y cuando empezar. Cómo se puede detectar la gravedad de esta enfermedad son cosas que pueden tener también alguna implicación a otro tipo de enfermedades degenerativas que hoy no tienen cura en neurología.

 

AJN.– Finalmente las últimas preguntas, la primera cual es su mensaje al lector no especializado y la segunda cual es la consideración que tienen en Israel los médicos y profesores nacidos en la Argentina

 

C. G.- El mensaje es que la mayoría de los problemas de mareos y vértigos son diagnosticables y tratables. Hay muchísima gente que los tiene, no nos quedemos con el concepto de que son cosas de que uno tiene que vivir con ellas. Son diagnosticables y tratables. El mensaje es que no se den por vencidos, que vayan al especialista. Como se dice en medicina, el buen médico sabe que hay enfermos y no enfermedades, cada uno de los pacientes tiene que ser tratado pero tiene que ser bien diagnosticado y bien tratado, hay problemas que a lo mejor no tienen cura total pero sí pueden tener un mejoramiento; y hay muchas cosas en el tema de vértigo y mareos que tienen cura total, no hay que darse por vencido y ser escéptico.

En general el médico argentino está bien considerado en Israel, hay muchos argentinos que han hecho muy linda carrera, muchos han llegado a ser directores de cátedra, han sido eminencias y directores de hospitales. Uno de los directores anteriores del hospital donde yo estoy era argentino; y también en Kupat Jolim hubo muchos argentinos dirigiendo. Yo creo que la formación que se tiene acá, en Argentina, es buena y al llegar a Israel hay que adaptarse al país, un país totalmente diferente.